说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般物业服务合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法 人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：             职务：              联系电话：

代理权限： 一般授权□ 特别授权□

证件类型：居民身份证□律师执业证□

无□

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：

收件人：

电话：

是否接受电子送达

是□ 方式：短信         微信         传真        邮 箱          其他         

否□

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：

职务：

联系电话：

被告(法人、非法人组织)

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□  上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□  城镇农村的合作经济组织法人□基

层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

被告(自然人)

姓名：

性别：男□女□  公民身份证号码：

出生日期：     年     月    日               民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地)：

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群 众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男□女□  公民身份证号码：

出生日期：     年     月     日

民族：

工作单位：    职务：   联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.物业费

截至   年  月   日止，尚欠物业费         元

2.违约金

截至  年 月  日止，欠逾期物业费的违约金               元

是否请求支付至实际清偿之日止：是□否□

3.其他请求

4.标的总额

5.请求依据

合同约定：

法律规定：

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无□

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 否□

申请诉讼保全：是□ 否□

保全法院：      保全时间：

事实和理由

1.物业服务合同或前期物业服务 合同签订情况(名称、编号、签

订时间、地点等)

2.签订主体

业主/建设单位：

物业服务人：

3..物业项目情况

坐落位置：

面积：

所有权人：

4.约定的物业费标准

5.约定的物业服务期限

年  月  日起至   年  月   日止

6.约定的物业费支付方式

7.约定的逾期支付物业费违约金 标准

8.被告欠付物业费数额及计算方 式

欠付物业费数额：

具体计算方式：

9.被告应付违约金数额及计算方 式

应付违约金数额：

具体计算方式：

10.催缴情况

11.其他需要说明的内容(可另附 页 )

12.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般物业服务合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法 人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股□参股□)民营□

答辩人(自然人)

姓名：

性别：男□女□  公民身份证号码：

出生日期：     年     月    日               民族：

工作单位：    职务：    联系电话：

住所地(户籍所在地)：

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

工作单位：               职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权□ 特别授权□

无□

送达地址(所填信息除书面特别   声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：

收件人：

联系电话：

是否接受电子送达

是□  方式：短信        微信            邮 箱            其他         

否□

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对物业费有无异议

无□

有□事实和理由：

2.对违约金有无异议

无□

有□事实和理由：

3.对其他请求有无异议

无□

有□  事实和理由：

4.对标的总额有无异议

无□

有□  事实和理由：

5.答辩依据

合同约定：

法律规定：

事实和理由

(对起诉状事实和理由的确认或者异议)

1.对物业服务合同或前期物业服 务合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)有无异议

无□

有□  事实和理由：

2.对签订主体有无异议

无□

有□  事实和理由：

3.对物业项目情况有无异议

无□

有□事实和理由：

4.对物业费标准有无异议

无□

有□事实和理由：

5.对物业服务期限有无异议

无□

有□ 事实和理由：

6.对物业费支付方式有无异议

无□

有□ 事实和理由

7.对逾期支付物业费违约金标准

有无异议

无□

有□事实和理由：

8.对欠付物业费数额及计算方式

有无异议

无□

有□  事实和理由：

9.对应付违约金数额及计算方式

有无异议

无□

有□  事实和理由：

10.对催缴情况有无异议

无□

有□  事实和理由：

11.其他需要说明的内容(可另附 页 )

无□

有□

内容：

12.证据清单(可另附页)

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。

2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般物业服务合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

当事人信息

原告(法人、非法人组织)

名称：北京市×××物业管理有限公司

住所地(主要办事机构所在地):北京市××区××路1号

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：郭××:   职务：经理   联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司☑股份有限公司□上市公司□其他企业法人□

事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法

人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营☑

委托诉讼代理人

有☑

姓名：李××

单位：北京市×××物业管理有限公司职务：职员 联系电话：×××× 代理权限： 一般授权☑特别授权□

无□

送达地址(所填信息除书面特别  声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、电话

地址：北京市××区××路1号

收件人：李××

联系电话：××××××××

是否接受电子送达

是☑方式：短信_ ××××_微信        传真            邮箱        

其   他      

否□

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地

被告(法人、非法人组织)

法定代表人/主要负责人：         职务：        联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□  上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□  城镇农村的合作经济组织法人□基

层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营C

被告(自然人)

姓名：杨××

性别：男☑女□  公民身份证号码：

出生日期：××××年××月××日

民族：汉族

工作单位：无       职务：无       联系电话：×××××××× 住所地(户籍所在地):北京市西城区××街道××社区×号

经常居住地：

第三人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地):

注册地/登记地：

法定代表人/主要负责人：    职务：    联系电话：

统一社会信用代码

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□城镇农村的合作经济组织法人□基层群 众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□ (控股□参股□)民营□

第三人(自然人)

姓名：

性别：男□女□  公民身份证号码：

出生日期：       年    月     日

民族：

工作单位：    职务：   联系电话：

住所地(户籍所在地):

经常居住地：

诉讼请求和依据

1.物业费

截至2023年12月31日止，尚欠物业费24046.8元

2.违约金

截至2023年12月31日止，欠逾期物业费的违约金15433.1元

是否请求支付至实际清偿之日止：是☑否□

3.其他请求

本案诉讼费用由被告承担。

4.标的总额

39479.9元(暂计至2023年12月31日)

5.请求依据

合同约定：《XXX前期物业服务协议》第15条、第20条等

法律规定：《中华人民共和国民法典》第九百三十七条、第九百三十九条、第

九百四十四条

约定管辖和诉讼保全

1.有无仲裁、法院管辖约定

有□  合同条款及内容：

无☑

2.是否申请财产保全措施

已经诉前保全：是□ 否☑

申请诉讼保全：是□ 否☑

保全法院：      保全时间：

事实和理由

1.物业服务合同或前期物业服务 合同签订情况(名称、编号、签

订时间、地点等)

2015年5月18日，杨××与北京市×××物业管理有限公司签订《北京市前

期物业服务合同》

2.签订主体

业主/建设单位：杨××

物业服务人：北京市×××物业管理有限公司

3..物业项目情况

坐落位置：北京市西城区××街道××社区×号

面积：138.2平方米          所有权人：杨××

4.约定的物业费标准

6元/月/平米

5.约定的物业服务期限

2015年5月20日起至本物业成立业主委员会并选聘新的物业服务企业并与

新的物业服务企业签订物业服务合同生效之日止

6.约定的物业费支付方式

业主办理入住手续时预付一年的物业服务费，此后均预付一年的物业费，具

体时间为每年的4月1日

7.约定的逾期支付物业费违约金 标准

业主未能按时足额缴纳物业服务费，应当按欠费总额日千分之三的标准支付

违约金

8.被告欠付物业费数额及计算方 式

欠付物业费数额：24046.8元

具体计算方式：138.2平方米*6元/月/平米*29月(自2021年8月1日至2023

年12月31日)

9.被告欠应付违约金数额及计算 方式

应付违约金数额：15433.1元

具体计算方式：24046.8元*3%/天*333天(自2021年8月1日至2022年12

月31日)

10.催缴情况

多次上门催缴，并在被告门□张贴催费书面通知

11.其他需要说明的内容(可另附 页 )

无

12.证据清单(可另附页)

附页

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。 2.本表所列内容是您参加诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。

3.本表所涉内容系针对一般物业服务合同纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为 与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“ √ ”;您认为另有  重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。

★特别提示★

《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”

如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究 责任。

案号

案由

当事人信息

答辩人(法人、非法人组织)

名称：

住所地(主要办事机构所在地);

注册地/登记地

法定代表人/主要负责人：       职务：      联系电话：

统一社会信用代码：

类型：有限责任公司□股份有限公司□上市公司□其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□

机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法 人□基层群众性自治组织法人□

个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□(控股□参股□)  民营□

答辩人(自然人)

姓名：杨××

性别：男☑女□  公民身份证号码：xxxxx

出生日期：××××年××月××日

民族：汉族

工作单位：无      职务：无       联系电话：×××××××× 住所地(户籍所在地):北京市西城区××街道××社区×号

经常居住地：

委托诉讼代理人

有□

姓名：

单位：              职务：             联系电话：

代理权限： 一般授权□ 特别授权□

无☑

送达地址(所填信息除书面特别   声明更改外，适用于案件一审、 二审、再审所有后续程序)及收

件人、联系电话

地址：北京市西城区××街道××社区×号

收件人：杨××

联系电话：××××××××

是否接受电子送达

是☑  方式：短信_ ××××_微信          邮箱          其他      

否□

答辩事项和依据

(对原告诉讼请求的确认或者异议)

1.对物业费有无异议

无□

有☑事实和理由：原告提供的物业服务不达标，物业费应打折收取

2.对违约金有无异议

无□

有☑事实和理由：不是恶意拖欠物业服务费，而是希望通过这种方式促进

物业公司改进服务。

3.对其他请求有无异议

无□

有☑事实和理由：诉讼费应当原告承担或者双方分担。

4.对标的总额有无异议

无□

有☑事实和理由：因为原告的服务“打折”了，物业费也应当打折收取

不应交违约金。

5.答辩依据

合同约定：合同第5条

法律规定：《中华人民共和国民法典》第九百四十二条

事实和理由

(对起诉状事实和理由的确认或者异议)

1.对物业服务合同或前期物业服 务合同签订情况(名称、编号、

签订时间、地点等)有无异议

无☑

有□  事实和理由：

2.对签订主体有无异议

无☑

有□  事实和理由：

3.对物业项目情况有无异议

无☑

有□事实和理由：

4.对物业费标准有无异议

无☑

有□事实和理由：

无☑